HEKİMLERDE TIBBİ HATA SUÇLAMALARINA KARŞI SAVUNMACI TIP DAVRANIŞLARI
Sağlık hizmeti sunumu önemli ölçüde takım çalışmasına dayalı olsa da aslında sağlık sektöründeki diğer çalışanlara göre hekimler üzerinde çok daha fazla miktarda yük ve sorumluluk bulunmaktadır. Sistem hatalarının ve elverişsizliğinin doğurduğu sonuçlardan dolayı hekimler rahatlıkla beceriksiz ve kusurlu olarak suçlanabilmektedir (Liang 2002). Günümüzde tıbbi hatalardan kaynaklanan hatalı uygulama iddiaları malpraktis tazminat ödemelerinin ve idari masrafların büyük bölümünü oluştururken genel olarak tüm malpraktis iddialarından %83'ünde hekim ihmalkarlığına dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır (Virapongse et al. 2008). Türkiye’de aynı konu üzerinde benzer bir istatistiğe sahiptir. Örneğin Türkiye’de 2002-2014 yılları arasında hekimlere yönelik yanlış ameliyat, teşhis ve benzeri nedenlerden dolayı toplamda 4470 dava açılmıştır. Bu davaların %79’u hekimlerin lehine sonuçlanırken, %21’i davacı olan hastaların lehine sonuçlanmıştır (Yıldırım 2015). Diğer taraftan Türkiye’de yapılan çeşitli çalışmalarda tıbbi uygulama hataları iddialarında son yıllarda artış olduğu görülmektedir. Yüksek Sağlık Şurası’na yapılan başvurulara göre Türkiye’de her 30 hekimden biri yasal şikâyete maruz kalmaktadır. ABD’de ise bu oranın 1/12’dir (Özer ve diğerleri 2015).
Türkçe literatürde ayrıca “defansif tıp” ya da “çekinik tıp” olarak da kullanılan savunmacı tıp kavramı (Ayrancı 2008; Odabaşı, Tümer 2006), sorumluluk endişesi nedeniyle hekimlerin standart tıbbi uygulamaları gerçekleştirmemesi ya da gerçekleştirememesi olarak tanımlanabilir. Daha açık bir ifade ile savunmacı tıp hekimlerin olumsuz sağlık sonuçlarından kaçınmak ve/veya hatalı tıbbi uygulama iddialarının önüne geçmek için ya yetersiz sağlık hizmeti sunması ya da hiçbir tıbbi değeri olmayan ek hizmetleri sunmasıdır (Reisch et al. 2015). Savunmacı tıp hekimler arasında iki genel davranış türü ile kendini göstermektedir. Bunlar, pozitif savunmacı tıp ve negatif savunmacı tıptır. Pozitif savunmacı tıp hekimlerin malpraktis iddialarına maruz kalmamak için gereksiz veya ek sağlık hizmeti sunumunu içeren bir kişisel ve mesleki güvence davranışı biçimidir. Negatif savunmacı tıp hekimlerin sağlık hizmeti sunumunun neden olabileceği yasal risk kaynaklarından korunmak için sağlık hizmeti sunumundan kaçınma davranışlarıdır (Hiyama et al. 2006). Kısaca pozitif savunmacı tıp hekimlerin ek ve gereksiz test veya prosedürleri uygulamasıdır. Negatif savunmacı tıp ise hekimlerin yüksek riskli prosedürlerden veya hastalardan kaçınmasıdır (Bean 2016). Pozitif savunmacı tıp bağlamında hekimler kayıtları en doğru ve güncel bir şekilde tutmaya çalışırken, ayrıca daha çok sayıda tıbbi görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerine başvurmaktadır (Tinica et al. 2017). Bir hekimin tıbbi açıdan uygun olmasa dahi hastaların güvenini kazanmak amacıyla basit soğuk algınlığı için antibiyotik reçete etmesi, pahalı tıbbi taramalar yaptırması, hafif ağrı ve acılar için uzman tavsiyelerinde bulunması türündeki davranışlar birer savunmacı tıp davranışı biçimidir (Hawley 2018). Pozitif savunmacı tıp davranışlarına aşağıdakiler örnek olarak verilebilir (Catino 2011).
1. Gerekli olandan daha fazla tanı testi,
2. Gereksiz girişimsel uygulamalar (örneğin biyopsi yapılması),
3. Gereksiz tedaviler,
4. Kesinlikle gerekli olmayan ilaçları reçete etmek,
5. Ayakta tedavi için uygun olan hastaların hastaneye yatışının gerçekleştirilmesi,
6. Gerekli olmamasına karşın sıklıkla konsültasyonda bulunmak,
7. Yapılmayan klinik uygulamaların hasta dosyaları ya da tıbbi kayıtlar üzerinde yapılmış gibi gösterilmesidir.
Negatif savunmacı tıp davranışları ise sıklıkla aşağıdaki iki davranış türü ile karakterizedir (Catino 2011):
1. Hastalara yarar sağlayabilecek riskli prosedürlerden kaçınmak,
2. Tedavilerde riskli hastalardan kaçınmaktır.
HEKİMLERİ SAVUNMACI TIBBA YÖNELTEN BAŞLICA NEDENLER
Hekimler hasta üzerinde yapacağı ya da yaptığı tıbbi müdahalelerden dolayı birtakım sorunlar yaşama endişesi taşıyabilir ve bu nedenle riskleri en az düzeyde tutacak alternatif yollar deneyebilirler. Bunun altında yatan temel neden çoğu zaman hasta ile ilgili risk faktörleridir. Genel olarak hekimleri savunmacı tıbba yönelten başlıca nedenler aşağıda ele alınmıştır (Catino 2011; Studdert et al. 2005; Carrier et al. 2010).
1. Tıbbi Dava Endişesi: Malpraktis ihtimali bazen çağdaş doktor-hasta ilişkisini adeta savaş alanına dönüştürebilmektedir. Pek çok hekim her hastaya olası bir uygulama hatası olarak yaklaşırken hastalar ise doktorların kendilerini mali teşvik için kullandıkları bir araç olarak gördüğünü savunabilmektedir. Bu nedenle bazı hastalar sağlık hizmeti aldığı hekimlerine dürüst ya da eksiksiz bilgi vermediği gibi ayrıca hekimlerini yetkili makamlara şikâyet edebilmektedir.
2. Malpraktis Deneyimi: Tıbbi bakım kalitesi ile hastaların şikâyetleri arasındaki ilişki karmaşıktır. Olumsuz bir olay mutlaka bir şikâyete yol açmaz, diğer taraftan tıbbi bakım standartları sağlanmasa bile herhangi bir şikâyet olmayabilir. Kanıtlar olumsuz tıbbi sonuçların ve şikâyetlerin doktorların ruh hali üzerinde olumsuz bir etkiye neden olduğunu göstermektedir. Şikâyetler doktorların ruh halinin yanında ayrıca hastaya olan güvenini de etkileyebilmektedir. Olumsuz tıbbi sonuçlar ve şikâyetler hekimlerde öfke, depresyon, suçluluk ve utanma gibi duygusal tepkilerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (Cunningham, Wilson 2011).
3. Tazminat Talebi Endişesi: Tazminat taraflardan birinin diğerine verdiği zarar nedeniyle ilgili zarara uğrayana ödenen para ya da parasal karşılığı olan nesnedir. Sağlık sektöründe hatalı tıbbi müdahale nedeniyle hekimin cezai ve idari sorumluluğunun yanında ayrıca tazminat sorumluluğu da vardır. Hekimler kazayla (taksirle) öldürme ya da yaralama durumlarında hapis cezası yerine sıklıkla tazminat sorumluluğu altına girmektedir.
4. Disiplin Yaptırımları ve İtibar Kaybı Endişesi: Malpraktis konusu üzerinde hekim aleyhine açılan bir dava hekim lehine sonuçlansa bile bu durum hekim açısından bir itibar kaybına neden olabilmektedir. Malpraktis sigortası hekimin ödemek zorunda olduğu tazminatlara karşı bir güvence sağlamaktadır, fakat itibar kaybına karşı herhangi bir güvenceden bahsetmek mümkün değildir (Bernstein 2013).
SAVUNMACI TIBBA KARŞI ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
Tıbbi uygulama hata risklerini azaltmaya yönelik olarak hekim tarafından verilen veya verilmeyen her türlü karar bir dava konusu olabilmektedir. Savunmacı tıbba karşı birtakım çözüm önerilerinin geliştirilmesi sağlık bakım sonuçlarının ve kalitesinin iyileştirilmesine yardımcı olabilir (Frati et al. 2015). Bu bağlamda savunmacı tıbba karşı aşağıda ele alınan hususların faydalı olabileceği savunulmaktadır.
1. Klinik Uygulama Rehberlerinin Kullanımı: Sağlık bakım profesyonelleri ve politika yapıcılar tarafından geliştirilen klinik uygulama rehberleri uygun sağlık bakımın sağlanmasına yardımcı olacak içerikte hazırlanmalı ve sistematik olarak geliştirilmelidir. Bu rehberler uzman bir kurul tarafından bilgi, tecrübe ve değerlendirmelere dayalı olarak hazırlandığı zaman daha iyi tıbbi uygulama standartları belirlenebilir ve tedavi bakım standartları karşılanabilir. Klinik rehberler kanıta ve uzlaşmaya dayalı sunduğu bilgiler sayesinde doktorların en uygun tedavi seçeneğini belirlemelerine yardımcı olabilmektedir (Toker ve diğerleri 2004).
2. Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları: Hastalıkların tanı ve tedavi süreçlerinde doğru kararların verilebilmesi için nitelikli ve güncel araştırmalara dayalı olarak sağlık hizmeti sunumu ile ilgili kararların desteklenmesine kanıta dayalı tıp denilmektedir (Köse 2011) . Tıp biliminde hekimlerin hasta ihtiyaç ve isteklerinin yanında ayrıca teorik akıl yürütmelerden, klinik uzmanlıklardan, yüksek kalitedeki araştırma ve gözlemsel çalışmalardan elde ettiği kanıtlar kendilerini daha güvenli, daha tutarlı ve daha uygun sağlık bakım hizmeti sağlayan entelektüel bir meslek grubuna dönüştürmektedir (Greenhalgh et al. 2014).
3. Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortası (Malpraktis Sigortası): Sağlık sisteminde yaşanan sorunlar malpraktis suçlamasına bağlı ceza ve hukuk davaları sayısının artmasına, dava sayısının artması ise hekimler arasında mesleki sorumluluk sigortasının yaygınlaşmasına neden olmaktadır. Günümüzde hekimler haklı ya da haksız bazen suçlamaların bir tarafı olmalarına karşın, hekimlerin buna karşı edindiği sigorta savunmacı tıp yaklaşımlarını tümüyle ortadan kaldırmamaktadır (Koç 2014). Sağlık sektöründe çalışan hekimler mesleğini icra ederken ortaya çıkabilecek zarara karşı mesleki koruma güvencesi sağlayarak huzur ve güven içinde sağlık hizmeti sunmayı temin etmek için ayrıca malpraktis sigortası olarak da bilinen “hekim mesleki sorumluluk sigortası” ile kendilerine koruma sağlamaktadır (Yıldırım 2015).
4. Çağdaş Hekim-Hasta İşbirliğinin Geliştirilmesi: Doktor-hasta ilişkisi hastalığın tanı ve tedavisinde yüksek kalitede sağlık hizmeti sağlanması açısından sağlık bakım uygulamalarının merkezi bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Hasta-hekim ilişkisi neticesinde hastanın acıları, eğilimleri, duyguları, yanlış sağlık inançları ile gizli çoğu sağlık sorunu açığa çıkarılabilmektedir. Bu etkileşim hastanın yaşam kalitesini ve sağlık durumunu önemli ölçüde artırabilmekte, doğru tıbbi müdahalelerin geliştirilmesine katkı sağlayabilmektedir. Hekim ile hasta arasındaki paylaşılan değerler ve hastalık ile ilgili beklentiler ne kadar açık olursa hastalığın teşhisindeki doğruluk payı da aynı şekilde artabilmektedir (Agarwal et al. 2017).
5. Düzenli Tıbbi Kayıtlar: Tıbbi kayıtların olumsuz olayları önleme ve sağlık bakım maliyetlerini azaltma potansiyelinin yanında ayrıca malpraktis dava risklerini azaltma özelliği vardır (Virapongse et al. 2008). Genelde tıbbi uygulama hatası ile ilgili mevzuatlar hastaları koruyan, standart dışı davranışları engelleyen ve ilgili mağdurlara tazminat ödenmesini sağlayan önemli bir mekanizma olarak kullanılmaktadır. Tıbbi uygulama hatası davalarında bakım standartlarının karşılanması kriteri dava sonuçlarını doğrudan etkileyen önemli bir göstergedir. Hasta dosyaları üzerinde hangi bakım standartlarının hastalara uygulandığını belirlemek tıbbi uygulama hatası davalarında hekimlerin lehine ya da aleyhine karar verilmesinde temel ölçüt olarak kullanılmaktadır .