Peki bu model ‘dikensiz gül bahçesi‘ mi?
Türk Tabipleri Birliği (TTB) Şehir Hastaneleri İzleme Grubu üyesi Prof. Dr. Raşit Tükel’e sorduk.
Tükel küresel kapitalizmin cazibe merkezi haline gelen büyük kentlerdeki ‘mega projeler‘in (havalimanları, alışveriş merkezleri, hastaneler vb.), sermaye birikiminin temel lokomotifi olduğunu vurguladı.
Mega projeler, çeşitli ürün ve hizmetlerin büyük ölçekli üretimine dayanıyor. Yaşadığımız neoliberal dönemde, mega projelerin birikim stratejisinin ana unsurlarından biri haline gelmesinin temel nedeni, uluslararası sermayenin daha çok uluslararası ihaleler için yatırım yapmak istemesi. İhalelerin uluslararası nitelik kazanması için, çok uluslu inşaat şirketlerinin ilgisini çekmesi, bunun için de projelerin büyük ölçekli olması gerekiyor. Zira uluslararası yatırımcılar ve kreditörler ancak böyle ihalelere borç vermek istiyor.
Diğer yandan bu yeni nesil mega projeler, genellikle kamu-özel işbirliği (KÖİ) modeliyle finanse ediliyor. Uluslararası sermayeyi çekmeyi amaçlayan projelerin, inşa edildikleri yerlerin etrafında rant merkezleri oluşuyor.
Başlangıçta KÖİ ile yapılması planlanan şehir hastanesi sayısı 31 idi. 32’nci proje Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ydu. Şimdiye kadar kamu-özel işbirliğiyle toplam 17 şehir hastanesi yapıldı, birinin de inşası sürüyor. Başta bu modelle 32 hastane yapılması planlanmıştı. Bakanlık 25 yıl boyunca kiracısı olduğu ve hizmet satın aldığı KÖİ modelinin maliyetinin yüksekliği gerekçesiyle sonra vazgeçti.
Tükel şunu hatırlattı: “KÖİ bir tür sözleşme. Bu sözleşmede özel şirketler kamusal altyapı oluşturup kamu hizmeti veriyor. Ancak ortadaki finansal riskin büyük bölümü kamunun üzerine kalıyor. Özel sektör, tüm riskin kamu tarafından karşılanmasını istiyor.”
Yatak sayıları yüksek, mekânsal olarak büyük yapılardan oluşan kampüs hastanelerinin sağlık alanına egemen olmaya başladığını belirten Tükel şöyle devam etti: “Deneyen ülkeler (başta Birleşik Krallık) bu modeli bıraktı. Hastanelerin büyüklükleri artırılarak ölçek ekonomisinden yararlanmaları, maliyetleri düşürerek sağlık harcamalarının azaltılmasını sağlıyor. Ancak belirli bir büyüklüğe ulaşıldıktan sonra ortalama maliyetleri düşürmek yerine yükseltiyor.”
Tükel şehir hastanelerinin yatak sayılarını artırmadığını söyledi. Zaten Yüksek Planlama Kurulu, yapılacak hastanedeki yatak sayısı kadar mevcut hastanelerden azaltılması ya da mevcut hastanelerin kapatılması kaydıyla izin verdi. Nitekim plan işledi. Şehir hastaneleri için, kent içindeki köklü hastaneler feda edildi.
Kapatılan hastanelerin yatak sayısı ile şehir hastanelerinin kapasitesi arasında öyle büyük farklar oluşmadığını belirten Tükel, şunları söyledi: “Hastanelerin ölçeği küçüldükçe birim hizmet maliyetleri düşüyor, hizmet kalitesi artıyor. Hastanelerde 200 yatağın altında ve 600 yatağın üzerinde verimlilik anlamlı oranda düşüyor. 18 şehir hastanesinin ortalama yatak sayısı bin 583.”
Gelişmiş ülkelerde yeni yapılan hastanelerde yatak başına düşen kapalı alan 150-200 metrekare. ABD’de büyük hastanelerde yatak başına 198 metrekare kapalı alan düşüyor.
Tükel bizdeki şehir hastanelerinde yatak başına düşen kapalı alanın işletme maliyetlerini çok yükselttiğini belirtti: “Örneğin Etlik Şehir Hastanesi’nde yatak başına 313 metrekare, Bursa Şehir Hastanesi’nde 347 metrekare düşüyor. Bu büyük ölçekler enerji tüketimi, temizlik ve bakım/onarım giderlerini artırıyor.”
Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü verilerine göre 2023’te Sağlık Bakanlığı’nca sözleşmesi imzalanan 55 projeden altısının iptal edildiğini hatırlatan Tükel, “Şehir hastanelerinin bütçesi ağır. 49 projenin toplam sözleşme bedeli 54,4 milyar lira. 17 şehir hastanesine ayrılan 84 milyarlık bütçe, 49 projenin maliyetinin yüzde 55 üstünde” dedi.
Şehir hastanelerinin 2024’te kamuya toplam maliyeti 83 milyar 697 milyon lira. Bu Sağlık Bakanlığı için ayrılan bütçenin yüzde 11.4’ü. 2023’te bu tutar, 46 milyar 662 milyon liraydı. Şehir hastanelerine ilişkin 2023-2024 hizmet ödemelerindeki artış yüzde 38, kira ödemelerindeki artışsa yüzde 108.
Özel hastaneler kent içinde kalıyor. Zincir hastanelerin arasındaki mesafeler uzun değil. Adı ‘şehir hastanesi‘ olsa da şehir dışında inşa ediliyorlar. Yolu, toplu taşıması genellikle sonradan geliyor. İnsanların ulaşması zor. Şehir içindeki hastaneler kapatıldığı için hastaların başka seçenekleri da kalmıyor.
Tükel, “Çevrelerindeki arazilerde kârlılığı yüksek pahalı emlak yatırımları için cazibe yaratılıyor. Ancak özellikle yoksul, yaşlı, dezavantajlı kişilerin hastanelere ulaşımında ciddi güçlükler var” dedi.
Bakanlık hastanelerin en çok gelir getiren bölümlerinde hizmet alımı yapıyor. Yani parasını ödeyerek satın alıyor. Kullanım bedeli olarak özel ortağına, bina ve arazi hizmetleri, bakım ve onarım, mefruşat, diğer tıbbi destek hizmetleri vb. ödüyor. Görüntüleme hizmetleri, nükleer tıp laboratuvar hizmetleri, radyasyon onkolojisi, patoloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları, ilaçlama, otopark, temizlik, hastane bilgi yönetim sistemi, güvenlik, atık yönetimi, çamaşırhane, yemek vb. tıbbi hizmetler destek hizmetleri için de ödeme yapıyor.
Üstelik ‘ticari bir sır‘ gibi pek çok bilgi gizleniyor. Hem kamuoyundan hem de devlet adına denetim yapan Sayıştay’dan. Tükel şehir hastaneleri için Sağlık Bakanlığı ile şirketler arasında imzalanan sözleşmenin özel hukuka tabi olduğunu söyledi: “Sağlık Bakanlığı, kanun gereği ortağı şirkete ödenecek kamu kaynağını kamuya açıklayamıyor. KÖİ sözleşmelerinden kaynaklanan yükümlülükler mali tablolar içerisinde yer almıyor (bilanço dışı). Devlet borçları daha düşük raporlanıyor. Sözleşmenin kamu finansmanı üzerindeki olumsuz etkileri gösterilemiyor.”
Sayıştay denetim raporları, hastaneleri yapan ve işleten şirketlerle bakanlık arasındaki sözleşmelerin Sayıştay’dan dahi gizlendiğini söylüyor. Yine aynı denetim raporları, şehir hastanelerindeki çeşit çeşit usulsüzlükleri ortaya koyuyor. Bakanlığın hastaneler için yüzde 70’lik doluluk vadetmesi ayrı bir garabet. Bu doluluk oranının karşılanmaması durumunda, Sağlık Bakanlığı, karşılaşılan mali kayıplar için proje sahibine tazminat vermekle yükümlü.
Şehir hastanelerinde hizmet sunumunda da sıkıntılar var. Hemşire ve diğer sağlık çalışanı sayısı yetersiz. Şirketten çalışan sağlık çalışanları deneyimsiz. 112, ambulansların büyük bir kısmını şehir hastanesine yönlendiriyor. Bu acil servilerde yoğunluğa sebep oluyor. Tükel, “Hastanelerin şehir merkezine uzaklığı kronik hasta takibinde zorluk yaratıyor. Komplikasyonla acil servislere başvurular artıyor” dedi.
Personelin içinde binlerce adım attığı şehir hastanelerinde bölümler arasındaki uzun mesafeler de sağlık hizmeti sunumunu aksatıyor. Tükel bunun yol attığı sorunları şöyle aktarıyor: “Konsültasyonlara ulaşımda zorluk yaşanıyor. Mavi koda (acil müdahale gerektiren durum) erişim süreleri uzun. İleri yaşam desteği konusunda deneyimi olmayan branşlardan hekimlere mavi kod nöbeti tutturuluyor. Hayati tehlikesi olan, hasta, yaşlı, engelli vb. dezavantajlı hastalar için koşullar olumsuz.”
Şehir hastanelerinin çalışma koşullarının da tüketici olduğunu anlatan Tükel yeterli sayıda hekim ve sağlık çalışanı bulunmadığını söyledi. Ortamın sağlık çalışanlarında tükenmişlik ve hastalarda gerilim, şiddete zemin hazırladığını belirten Tükel, şöyle konuştu: “Sağlık çalışanlarının sağlığı tehlikede. Sağlık çalışanlarında alerjik rahatsızlıklar, iş stresine bağlı anksiyete ve depresyon görülüyor. Sağlıklı bina kriterlerine uygun değiller. Odaları küçük pencereli ya da tamamen kapalı. Havalandırma yetersiz. Isı regülasyonu kötü. Yoğun enerji ve su tüketimi var. Kimyasal ve kimyasal olmayan atık miktarı fazla. Potansiyel tehlikeli madde çıktısı yüksek.”
Bazı şehir hastanelerinin inşası için yanlış yerler seçildi.
Tükel kamuya ait mekanlarda ve kamunun kaynakları kullanılarak toplumun sağlık ihtiyacının karşılanması gerektiğin, kamu-özel ortaklığıyla yapılan şehir hastanelerinin kamulaştırılması gerektiğini düşünüyor: “Ayrıca şehirden uzak büyük hastaneler yerine, şehir içinde orta ölçekte yatak kapasitesine sahip hastaneler korunmalı. İhtiyaca göre bu kapasiteye sahip hastaneler yaygınlaştırılmalı. Sağlık hizmetine kolay erişilebilen ve tedavi hizmetlerinin etkin ve bütünlüklü olarak sunulabildiği bir hastane sistemi kurulmalı. Sağlık çalışanları için emeklerinin karşılığını aldıkları, güvenceli çalışma koşulları sağlanmalı.”