Her sene yapılan tıpta uzmanlık sınavlarından (TUS) sonra, hekimler arası merak konularından biri ilk 10 veya 100 gibi yüksek derecelerde yer alanların ne tercih yaptıklarıdır. Uzun yıllardır, büyük cerrahi branşların ilk 100 içinde yer alan kişiler tarafından tercih edilmediği görülmektedir. Hatta son yıllarda, çocuk hastalıkları dâhil olmak üzere bazı branşlar tüm kontenjanlarını dolduramaz hale gelmiştir. Bu durum rastgele midir yoksa altta yatan sebepler var mıdır? Soruya yanıt ararken gözümün önüne hastaneyi basan hasta yakınları, mecburi hizmetin zorlayıcılığı, çalışma hayatında tatmin bulamayan yüzlerce arkadaşım ve daha birçok görüntü gelir. Ancak, durumun sistematik olarak değerlendirilmediğini görmek bir cerrah olarak beni üzüyor. Tartışmalar kimi durumda hekim (veya asistan) güzellemesine meylederken kimi durumda hekimleri şeytanlaştırmaya kadar uzanan bir katarsis sahnesi oluyor.
Üzülmek son yıllarda yapabildiğimiz tek şey sanki. Ulusal Damar Cerrahisi Derneği (UVECD) Kongresi, iki yılda bir yapılan ve bir dernek yöneticisi olarak benim de katkıda bulunduğum bir organizasyon. Son kongrelerimizde, odalara o sene kaybettiğimiz arkadaşlarımızın veya hocalarımızın isimlerini veriyoruz. Ne yazık ki, son yıllarda odalara verilen isimlerin yaşları gençleşiyor. Cerrahlar ölüyor. İsimlerini vererek cerrahiyi yaşatmaya çalışıyoruz.
Cerrahlar neden ölüyor? Tabi ki bir kısmı doğal nedenlerden her fani gibi. Ancak hiç de doğal olmayan ölümler bizi yaralıyor. Bir yandan mesleğe ilginin canlı tutulması için uğraşırken konuya sistemli bir şekilde bakmak faydalı olacaktır. Eğer, rahatsızlığımızda bize bakacak yetkin cerrahlar istiyorsak, bu tartışma hepimizi ilgilendiriyor. Çocuklarımız tıp fakültesini kazandığı için gururlanıyorsak, onların alacakları eğitim ve girecekleri cehennem, hekim ebeveynlerini ilgilendiriyor. Bu nedenle tartışmaya cerrahın eğitimiyle başlayıp sonrasında çalışma sorunlarına biraz değinmek iyi olacaktır.
Tıp Fakültesinden mezun olan bir hekimin devam eden eğitiminin nasıl olacağıyla ilgili bir görüş birliği yoktur. Bahis konusu olan cerrahi bilimler olduğunda, tartışma daha karmaşık bir hal almaktadır. Bir cerrahı en iyi nasıl yetiştirirsiniz? Bu konuda, ülkemizin ve dünyanın ileri gelen uzmanlarından sıklıkla duyacağınız birkaç klişeyi sıralamak gerekirse:
Eski-yeni kapışmasına ülkemizde sıra gelecek mi? Gündelik hayatta sıradanlaşan şiddet, kişilerde eğitimleri veya profesyonel yaklaşımları üzerine düşünmeye fırsat bırakıyor mu? Sorulan sorular dinleyici bulabiliyor mu?
Eğitim nedir ve eğitim pratikleri nasıl olmalıdır sorularına karşı geliştirilecek düşünce ve davranış modellerini tartışmak bu yazıda özetlenemeyecek kadar uzundur. Birkaç noktaya değinmek, yazımızın ana ekseninden kopmadan bu sorunlara dikkat çekmek açısından önemli görünüyor. Öncelikle eğitimde ihtiyaçların belirlenmesi ve sürecin buna göre işletilmesi için eğitici ve öğrenci arasında kurulacak ilişki önemlidir. Yüzünüze bile bakmayan bir hocanın sizin hangi ihtiyacınıza cevap vereceğini öngörmek zor değildir. Sabit bir eğitim tipinin herkese uygulandığı dönemi artık geride bırakmak zorundayız. Sayıları binlere ulaşan tıp fakültesi ve ihtisas öğrencilerinde bu hedefin nasıl tutturulacağı ayrı bir sorudur. İhtisas yapan öğrencilerin karşılaştıkları en önemli sorun şudur: Hizmet mi önceliklidir eğitim mi? Günümüzün uzmanlık ihtisası, öğrencilerin bir yandan hizmet sunumunda yer almasını gerektirmektedir. Hastanelere gittiğinizde beğenmediğiniz asistanlar işte bu gruptadır. Tedavi olduğunuz, randevu alıp bazen aylarca sıra beklediğiniz büyük hocaların bir dönem asistan olduğunu hatırlamak, ihtisas öğrencilerini doğru değerlendirmekte size yardımcı olabilir.
Eğitim pratik bir uygulamalar bütünüdür. Bu nedenle, sadece uygulama halinde sonuçları ve faziletleri anlaşılabilir, gerekiyorsa düzeltmeler yapılabilir. Çünkü eğitimin sonuç çıktıları bir “madde” veya “ürün” değil insandır. Bu nedenle “düşünen insan/cerrah” üretemez ancak yetiştirmeyi deneyebilirsiniz. Bir kişiyi eğitmek ile yetiştirmek arasında farklar vardır. Yetiştirmek, kişinin (metafor olarak) büyüyeceğini/ilerleyeceğini düşünmeden, onu sürekli bir basamak aşağıda tutmaktadır. Eğiticilerin, eğitim alanlar hakkındaki görüşleri, bakış açılarını belirlemektedir.
Cerrahi eğitimin zanaat benzeri bir tarafı olduğu ve yetiştirme tarzı eğitimin bu süreçte yeri olduğu ileri sürülebilir. Eğer cerrah belirli yeterlilikleri olan ve kendisinden istenen görevleri tamamlaması istenen bir pozisyonda tutulmak isteniyorsa zanaat tarzı bir eğitim arzu edilebilir. Bu şekilde yeni beceriler (operasyon ve diğer girişimler) öğrenilerek, kendisinden istenen becerileri ortaya koyan bir teknisyen yetiştirilebilir. Hâlbuki düşünen bir cerrah, ancak neyi ne durumda ve niçin yaptığını bilen, bu konulara kafa yoran bir şekilde eğitilebilirse ortaya çıkabilir. Öğrenmenin, öğretmenden bağımsız ve otonom idamesi için öğrencilerin eğitimlerini kendilerinin yönlendirmesi ve kendilerinin değerlendirmesi nihai hedefler olmalıdır. Cerrahi ve eğitim için profesyonel muhakeme çok önemlidir. Öğrencide, profesyonel muhakeme gelişmesine özel bir önem verilmelidir. Örselenmiş zihinlerin veya çökkün kişinin muhakemesinin bozulacağı unutulmamalıdır. Profesyonel kişiler yaşam boyu öğrenme ve sürekli profesyonel gelişim peşinde koşmalıdır.
Cerrahi eğitimin, son yıllarda hızlanan farklı bir alanda yenilenmeye ihtiyacı vardır. Birçok farklı cerrahi disiplin, değişik açılardan girişimlerin en aza indirilmek suretiyle işlemlerin gerçekleştirildiği becerilere ihtiyaç duymaktadır. Öngörülemeyen yıkıcı inovasyonlar nedeniyle, cerrahi eğitimin sürekli öğrenen bir cerrah yetiştirme gereksinimi ortadadır.
Cerrahi becerilerin gelişmesi için zaman gerekir ve klinik dışı ortamlarda gelişme şansları yoktur. Güvenli cerrahi uygulamalar için, cerrahi beceriler gereklidir fakat tek başlarına güvenliği sağlamaya yetmez. Tüm profesyonel eğitimlerin değişik tipte insanlarla beraber çalışabilmeyi ve iletişim kurmayı öğrenek şekilde organize edilmesi gereklidir. Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından onaylanan eğitim müfredatları iletişim ve ekip çalışmasını öncelemektedir ancak günlük eğitim pratiğinde uzmanlık öğrencilerine bu önceliğin ne kadar iletilebildiği tartışmaya açıktır.
İngiltere’de yapılan cerrahi eğitimi, 1993 yılında Calman reformları olarak bilinen düzenlemeler sayesinde haftalık çalışma saati Avrupa Yönetmeliğiyle uyumlu olarak 48 saate düşürüldü. Eğitim saatlerindeki azalmanın yapılandırılmış eğitim ve gözetimle dengelenebileceği düşünüldü. Bu görüşe karşı çıkan ve kendisi bir kardiyotorasik cerrah olan Chikwe, azalan eğitim saatlerinin dengelenebildiği konusunda hem fikir olmadığını bir makalesinde belirtmiştir. Avrupa Çalışma Yönetmeliği haftada 48 saatten fazla çalışılmaması gerektiğini düzenlediği gibi, gece çalışanlar hakkında düzenlemekler de getiriyor. Gece çalışmaları dâhil olmak üzere 24 saat içinde en fazla 8 saat çalışma süresi ve yılda en az 4 hafta maaşlı tatil mecburiyetleri getiriyor.
Sarah Williams, hekimlerin iyilik halleri üzerinde bir tartışmayı yıllar öncesinde yapmıştır. Hekimlik pratiği; vaat ettiği ödüller oranında yoğun bir çalışma gerektirir, talepkâr bir ortamda çalışılmaktadır ve sürekli değişen bir çalışma ortamına alışkın olunması gereklidir. Bunun için öncelikle dayanıklılık ve uyma yeteneği gereklidir. Uzmanlık öğrencileri ve hekimler iş nedenli stres nedeniyle belirgin ızdırap, yetersizlik, profesyonel tavırdan sapma ve yıpranma ile karşı karşıyadır. Bu yıpranmanın en daha ciddi hallerinde duyarsızlaşma (depersonalization), duygusal olarak tükenme ve düşük bir kendini gerçekleştirebilme hali ortaya çıkmaktadır. Bu durum günümüzde “tükenmişlik sendromu” (burnout) olarak tanımlanmaktadır. Hekimlerde depresyon, anksiyete, madde bağımlılığı ve intihara eğilim açısından yüksek risk grubudur. Bazı kişisel (dayanıklılık, kişisel yetkinlik, aktif olarak sağlığını koruması) ve işyeri (güvenlik oryantasyonu, karşılıklı destek, esneklik) ile ilişkili faktörler kişileri tükenmişlik sendromuna karşı korur.
Tükenmişlik kavramını ilk ortaya süren Christina Maslach, üç bileşeni olduğunu belirtmektedir:
2021 yılının ağustos ayında Amerikan Kardiyoloji Koleji, Amerikan Kalp Derneği, Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Dünya Kalp Federasyonu tarafından hazırlanan hekimlerin tükenmişlik sendromuna girmesinin önlenmesine yönelik durum bildirir raporu önemlidir. Bu dokümanda “klinisyen iyiliği” tanımı yapılmıştır: İşte sorumluluk ve tatmin deneyimlemenin yanı sıra profesyonel bir tamamlanma ve anlam bulma hissini yaşayabilmektir. Bunun aksine, “tükenmişlik” şu şekilde tanımlanmaktadır: “Stresli algılanan bir işyeri ortamında hissedilen mesleki bir olgu olan tükenmişlik; duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve düşük bir kişisel kendini gerçekleştirebilme duygusudur.” Tükenmişlik olmaması, klinisyenin iyi olduğu anlamına gelmez.
En uygun seviyelerde olmadıklarında tükenmişlik durumuna yol açabilen durumlardan bazıları şu şekilde özetlenebilir: İş yükü ve iş beklentileri, etkinlik ve kaynaklar, işi üzerinde kontrol sahibi olmak, işini hayatına entegre edebilmek, kişisel ve kurumsal değerlerin uyumu, işyerinde sosyal destek ve işte anlam. Tükenmişlik durumunun müteakibinde kişide daha yıkıcı olabilecek durumlar daha sık görülmektedir. Bunlar arasında alkol bağımlılığı, madde kullanımı, ilişkilerde bozulma (dysfunctional relationships), depresyon ve intihar sayılmalıdır. Profesyonel pratiklerinde ise tıbbi hatalarda artış, tıbbi hizmet kalitesinde düşme, yıkıcı davranış özellikleri, profesyonel tavır kaybıyla beraber daha düşük empati yapabilme kapasitesi sorun oluşturmaktadır. Bu doküman kardiyoloji özelinde konuyu tartışsa da, birçok branş için geçerli olabilecek kadınların kendilerine yeterince yer bulamaması tükenmişlik durumuna ciddi katkıda bulunan bir diğer durumdur. Dokümanı yayınlayan derneklerin, tükenmişliği takip edilmesi gereken bir ölçüt olarak ortaya koymaları ilginçtir. Değişik anket ve diğer ölçümlerle tükenmişliğin ölçülerek takip edilmesi önerilmektedir.
Tıp profesyonellerini bir araya getiren cemiyetler tükenmişlik duygusuyla baş etmede önemli işlevler üstlenir. Üyelerine değerli olma ve bir cemiyete aidiyet duygularını yaşatmaları önelidir. Her ne kadar, bu işlevler ulusal kongrelerde zirve yapmaktaysa da, derneklerin bu işlevlerini çeşitlendirerek geliştirmesi tükenmişlikle başa çıkmada çok önemlidir.
Ayrı bir başlığı kadın hekimler için açmak gerekmektedir. Birçok alanda benzer şikâyetler dile getirilebilir ancak, cerrahi disiplin kadınlara en büyük zorlukların yaşatıldığı alanlardan biridir. Kendileri hocamız olan çok önemli kadın cerrahın vaktinde hocaları tarafından kovulduğunu bazılarından bizzat dinledim. Birçok farklı disiplinde, TUS öncesi dönemde daha fazla olmak üzere, kadından cerrah olmaz denerek ihtisasa kabul edilmediklerini ve ihtisasa kabul edilenlerin erkeklere göre farklı bir değerlendirmeye tabi olduklarını her kadın cerrah size doğrulayacaktır. Bu durum kadınların alana girmesini güçleştirmekte, erkekler için avantaj gibi görünmesine karşın, onların insani yönlerini yok saymaları veya baskılamaları beklenmektedir.
Buraya kadar özetlediğimiz süreci başarıyla geçip bir uzman ve hatta doçent veya profesör olduğunuzda ne oluyor? Artık irem bağlarında bir yürüyüşe mi çıkıyorsunuz? Gönül böyle olmasını isterdi elbet. Lakin gerçek bunlardan çok uzak. Eğer biraz idealist kafayla üniversite veya eğitim hastanelerinde çalışmaya devam ediyorsanız, zaten çok yüksek olmayan bir gelirle yaşamayı kabul etmiş oluyorsunuz. Burada manevi tatmin size yeterli geleceğini farz ediyoruz. Lakin hastane idareleri açısından, hocalarımız çok değerliyseler de, poliklinikte kaç hasta baktıkları veya yerine göre kaç nöbet tuttukları ve benzeri standart hekim performans kriterleriyle değerlendiriliyor ve sonrasında kendilerinden maddi karşılığı (performans ödemesi gibi) karşılığı olamayan eğitim faaliyetleri icra etmeleri bekleniyor. Yine, makale yazmaları, tez yönetmeleri gibi gereklilikler onları bekliyor. Son yıllarda, özellikle Sağlık Bakanlığının performans sisteminde ve üniversitelerde akademik teşvik adıyla belli düzenlemeler getirilmiş olsa da, bu iyileştirmelerin hocaların bütçesinde kayda değer bir yeri olamıyor.
Ben bu ortamda çalışamam, bu kadar uğraştım ve artık para kazanmak istiyorum diyen hekimler özel sektörde kendilerine yer arıyor. Özel hastaneler veya muayehaneler bu başlık altında önemli seçenekler. Bu kişileri, bu zamana kadar hiç bilmedikleri bir başlık bekliyor: Ciro. Hekimin cironun ne olduğunu öğrenmesi, özel hastanelerin hak edişlerine el koymasıyla olur genelde.. (espri yapıyorum. Espri mi yapıyorum???). Son zamanlarda sosyal medya veya diğer kamusal medya organlarında hekim davranışları tartışılıyor ancak birçok özel hastane çalışanlarından sosyal medya hesabı açmalarını ve burada aktif olmalarını istiyor. Sosyal medyada, hekimler yaptıkları muhteşem ameliyat ve tedavilerle halka eğitim(!!) veriyor. Pazarlama değil, tabi ki eğitim... Bu kadar kendinden vazgeçen hekim, 20-30 yıl öncesi hekimin kazancının yakınına bile gelemiyor maalesef. Bu yazıyı uzatmamak için özel hastanelerde ödemelerini alamayan hekimlerden bahsetmeyeyim burada.
Bu koşullar altında yüksek oranlarda sorun yaşaması beklenen hekimlerin ve uzmanlık öğrencilerinin durumlarını yeterince izleyip izlemediğimiz tartışmalıdır. 2021 yılı içinde birçok hekim arkadaşımızı kaybettik. Yakın arkadaşım Prof. Dr. İlker Mataracı’nın kaybı hâlâ içimde bir yumruk gibi duruyor. Bursa’da bir mektup bırakarak yaşamını sonlandıran Dr. Mustafa Yalçın’ın şu satırları bu anlattıklarımızın bir özeti gibi sanki:
“Hayattan keyif alamıyorum. Daha önce de defalarca bu durumu yaşadım ama bu daha farklı. Gelecekten umudum kalmadı. Gelecekte bu hayattan keyif alacağımı sanmıyorum. Yaşamak için sürekli çabalıyorum, zorluklar içinde boğuşuyorum. Artık bu beni yoruyor. Mutlu olmak çok anlamsız geliyor. Artık çok yoruldum. Ne elde edersem, neye sahip olursam olayım sanki hiçbir şeyim yokmuş gibi hissediyorum. Yani sahip olduğum şeyler bana mutluluk vermiyor”
Bu tip düşünceler hangi cerrahi asistanının aklından bir şekilde geçmedi ki? Aramızda, çalışma hayatının bir döneminde zorlanmayı kaldıramayacağını düşünmeyen var mı? Bu soruları, başınızda “mobbing” denen durum olmadığını farz ederek sormak bile durumun vahametini göstermeye yeterli. Ne yazık ki ülkemizdeki durumu ortaya koyacak yeterince kaliteli çalışma bulunmuyor. Gündem, son olarak talihsiz bir trafik kazasında kaybettiğimiz Dr. Rümeysa Berin Şen nedeniyle hekimlerin iyilik halleri ve sorunlarına yöneldi. Cerrahların ölmeden gündem olamaması ise acıklı bir tesadüf sanki...
Pandemi döneminde doktorlar başta olmak üzere tüm sağlık çalışanlarına övgüler dizildiğini değişik kaynaklarda izledik. Bu toplumsal minnettarlık günlük şiddeti engellemedi ne yazık ki. Toplumun teveccühünü kazanıyor olmak hekimlerin iş tatminini artırmadı. Kız babalarının gözde damat veya gelin adayı olmak, hekimlerin günlük dertlerine çare olamadı. Hekimler çalışma şevk ve azimlerini kaybeder diye korkmamıza gerek kalmadı. Çalışma şevkleri gibi bazıları yaşama isteklerini de kaybetmeye başladı. Canını dişine takıp çalışan, gayret eden hekimlerin biz olmasak da yeni ufuklara kendilerini taşıyacak araçlara ulaşmaları artık eskisine göre daha kolay. Hızla değişen zamana ayak uyduracak bir tıp fakültesi ve fakülte sonrası ihtisas eğitimi reformuna ihtiyacımız var. Hastaneler gerekli ancak önce hastanelerde çalışacak hekimlere bakmak gerekiyor. Önce onlara yardım edelim nitekim cerrahlar ölüyor..." (medimagazin)
Prof. Dr. Adil Polat
SBÜ Hamidiye Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
İstanbul Bağcılar EAH Eğitim Koordinatörü ve KVC Eğitim Sorumlusu
