Tüm dünyada ve Türkiye’de hem bireysel hem de toplumsal olarak yaşamımızı her boyutu ile etkileyen COVID-19 salgını, en çok etkilenen ülkelerde de alınan tedbirlerin birer birer gevşetilmesi ile yeni bir evreye giriyor. Dünya Sağlık Örgütü tarafından (DSÖ) 11 Mart 2020 tarihinde global pandemi statüsüne alınan salgında 1 Haziran 2020 tarihinden itibaren ‘yeni normal’ diye tanımlanan süreci ve etkilerini gözlemlemeye başlayacağız. Türkiye, ölüm oranları, yoğun bakım ve hastane hizmetleri, iyileşme oranları açısından beklentilerin üzerinde bir performans göstererek salgının ilk evresinden başarı ile çıkmış durumda. Buna ilişkin yapılan uluslararası analizler de Türkiye’nin performansının üst sıralarda yer aldığını göstermekte. Örneğin Salihu ve diğerleri (2020) tarafından COVID-19 ölümlerini engellemek için alınan önlemlerin verimliliğini ölçmek amacıyla geliştirilen Pandemi Verimlilik İndeksine (PVİ) göre Türkiye Almanya, Avusturya ve Kanada’dan sonra en yüksek etkiye sahip ülkeler arasında. Burada belirtilmesi gereken önemli bir nokta, bu indeksin sadece ölümler dikkate alınarak yapılması ve her ülkede meydana gelen ölümlerin, pandeminin kaynağı ülke olan Çin’de meydana gelen ölümler ile karşılaştırılarak geliştirilmiş olması. Bu tür analizlerde COVID-19 görülen hastaların yaş ortalaması, eşlik eden hastalıkların oranı ve türü, risk faktörlerinin durumu gibi konuların da analizlere dahil edilmesi daha anlamlı yorumların yapılmasını sağlayabilir. Ancak Türkiye’de henüz bu tür analizleri yapabilecek veriler topluma açık olmadığı için yapılan yorumlara bunların eklenmesi mümkün olmamaktadır.
COVID-19’un sağlık politikalarındaki yansımalarına geçmeden önce, ele alınması gereken en önemli konu hastalığı diğer hastalıklardan ayıran önemli farklılıkları ortaya koymaktır. Mevcut ölüm oranları ile COVID-19’un insanlık tarihinin karşılaştığı en öldürücü hastalık olduğunu söylemek mümkün değildir. Her yıl dört milyondan fazla kişinin kronik solunum yolları hastalıklarından, iki milyona yakın kişinin tüberkülozdan, bir milyondan fazla kişinin akciğer kanserinden, bir milyona yakın kişinin mevsimsel gripten hayatını kaybettiği bir dünyada mortalite açısından ele alındığında COVID-19’un öncelikli hastalıklar içinde üst sıralarda yer almadığı açıktır. Günümüzde ölümlerin yaklaşık 70’i bulaşıcı olmayan hastalıklar nedeniyle gerçekleşmektedir. Yenilikçi ilaçlara erişimi konu alan Birleşmiş Milletler raporuna göre (United Nations, 2016) her yıl 700.000 kişi antimikrobiyal direnç nedeniyle hayatını kaybetmekte olup, önlem alınmadığı takdirde bu sayının 2050 yılında 10 milyon kişiye çıkacağı öngörülmektedir. Bu hastalıkları COVID-19’dan ayıran en önemli özellik, bulaşıcılığı ve özellikle belirli bir yaş grubu ve kronik hastalığa sahip hastalar arasındaki komplikasyonlarının büyüklüğü ve ani gelişimi ile sağlık sistemleri üzerine yaptığı baskıdır. Burada 1990’lı yılların ortalarında Merrill Singer tarafından geliştirilen ve 2019 yılında obezite, yetersiz beslenme ve iklim değişimi ile ilgili Lancet’de yayınlanan sindemi kavramının COVID-19 bağlamında da kullanılabileceği ortaya çıkmaktadır (Swinburn ve diğerleri, 2019). Sindemi, aynı zamanda ve aynı yerde gözlenen iki epideminin birbiri ile etkileşimde bulunarak hastalık yükünü ve prognozunu daha ağırlaştırması olarak tanımlanmaktadır. Bu çerçevede kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, hipertansiyon gibi kronik hastalıklarla etkileşiminde mortalite oranı artan COVID-19, pandemik olmanın yanısıra sindemik bir hastalık olarak da karşımıza çıkmaktadır.
COVID-19 salgınının sağlık politikaları açısından çok önemli mesajlarının olduğu açıktır. Bir başka ifade ile, günlük hayatın devamı ile ilgili olarak sıklıkla kullanılan ‘artık hiçbir şey eskisi gibi olmayacak’ cümlesini sağlık politikaları için de kullanmak mümkün. Salgın kontrol altına alındıktan kısa bir süre sonra tüm ülkelerin sağlık politikalarını ve sistemlerini sorgulamaları, yeniden gözden geçirmeleri ve revize etmeleri kaçınılmaz olacaktır. Bu kısa yorumda bunların tamamını ele almak mümkün olmamakla birlikte bana göre en önemlileri aşağıdaki şekilde sıralanabilir.
Sağlık hizmetlerinin sunum ve finansmanında adalet ve eşitlik temelli örgütlenme gereği. COVID-19 her yaş grubundan, zengin ve fakir herkesi etkileyerek sağlık hizmetlerinin özellikle finansmanında kapsayıcı sağlık sistemlerinin önemini bir kez daha ortaya çıkardı. Bu noktada, İngiltere, İtalya, İspanya gibi kapsayıcı sağlık sistemlerinin salgına yanıt vermede yetersiz kalması öne sürülerek kapsayıcı sağlık sistemlerinin üzerine gidilebilir. Ancak burada unutulmaması gereken en önemli konulardan birincisi bu sistemlerin salgına hazırlıksız yakalanması, ikincisi ise zaten bu sistemlerde uzun yıllardır yapılması gereken yatırımların zamanında ve yeterince yapılmamasıdır. Aslına bakılırsa salgın, bu ülkelerde sağlık sistemlerinin yeniden gözden geçirilmesi gereğini bir kez daha karar vericilerin önüne koymuştur.
Benim verdiğim sağlık ekonomisi ve politikası derslerine katılanların çok iyi hatırlayacağı gibi ilk derslerde üzerinde önemle durduğumuz ve cevabını aradığımız önemli bir soru ‘sağlık bir yatırım harcaması mı, tüketim harcaması mıdır?’ sorusu olmuştur. Aslında bu soru 1970’li yıllarda Michael Grossman’ın (Grossman,1972) sağlık ekonomisinin temel kaynaklarından biri olan kitabının ana teması olup, sağlık ekonomisi bilim dalının gelişiminde de önemli bir dönüm noktası olarak kabul edilmektedir. Bugün COVID-19 ile yaşadığımız deneyim ile sağlık sistemleri ve sağlıklı insangücünün bir ülkenin ekonomik gelişiminin de önemli bir belirleyicisi olduğu hiç şüphe götürmeyecek bir şekilde ortaya çıkmıştır. Dünyanın en gelişmiş ekonomileri dahil tüm ülkelerde en iyimser tahminlerle önümüzdeki en azından orta vadede çözümlenebilecek ekonomik resesyon beklentisi, sağlık sistemlerinin ekonomik büyüme ve kalkınmanın önemli bir girdisi olduğunu, sağlıklı işgücünün ise sürecin en önemli unsuru olduğunu ortaya koymuştur. Bu durumda, yukarıdaki konu ile de bağlantılı olarak sağlık hizmetlerini bir tüketim harcaması olarak gören ve yapılacak ilave yatırımları ekonomik büyüme ve kalkınmanın önemli bir motoru olarak görmeyen anlayış, yerini sağlık hizmetlerini yatırım harcaması olarak gören bir anlayışa bırakacaktır. Salgın sürecinden başarısızlık ile çıkan sağlık sistemleri bunun nedenlerini araştırıp çözüm üretmeye çalışırken aynı zamanda hangi alanlarda daha çok yatırım yapılması gerektiği sorusunun da yanıtını arayacaktır.
Yukarıdaki ile benzer bir şekilde derslerde, seminerlerde ve diğer toplantılarda cevap aradığımız önemli bir soru da ‘sağlık kamu malı mıdır, özel mal mıdır?’ ya da hangi mallar kamu malı hangileri özel mallardır sorusu olmuştur. Özellikle COVID-19 ile ilgili olarak aşı ve ilaç geliştirme çalışmalarının ön plana çıktığı bir dönemde bu tartışmanın tekrar gündeme gelmesi kaçınılmaz olacaktır. Şu anda dünyanın birçok ülkesinde 117’de fazla aşı, 140’dan fazla antiviral ilaç çalışması yürütülmektedir. Hele ki son zamanlarda en çok umut bağlanan hidroksiklorokin ile ilgili olarak yapılan gözlemsel çalışmaların sonuçlarında, bu tedavinin hastalara faydadan çok zarar verdiğinin ve bu ilacın tedavi protokollerinden çekilmesine yönelik bir eğilimin ortaya çıkması ile birlikte COVID-19 tedavisi için etkili ve güvenilir yeni tedavilerin bulunması gereği daha ivedilikli olarak ön plana çıkmıştır. Hastalığın gelişimi açısından en önemli dönüm noktalarından biri yine etkili ve güvenli bir aşının bulunmasıdır. Bu noktada sağlık politikası ile ilgilenenlerin cevap aradıkları sorular ‘COVID-19 aşısı bulunacak mı, bulunacaksa ne zaman bulunacak ve herkes bu aşıya erişebilecek mi?’ sorularıdır. İlk iki soru elbette çok önemli olmakla birlikte, sağlık politikası açısından üçüncü sorunun cevabını etkileyen birçok faktör söz konusudur. Bunlardan en önemlileri aşı ya da tedavinin bulunması ile birlikte, fikri mülkiyet hakları, patent, fiyat ve geri ödeme konuları olacaktır. Aşı ya da ilacı ilk geliştiren ve bunun üretimini yapacak firma, doğal olarak ürünün patentinin sahibi olacak ve ürünü Ar-Ge maliyetleri, üretim maliyetleri ve üzerine koyacağı kar payı ile fiyatlandıracaktır. Bu fiyat, her ülkenin sağlık sisteminin karşılayacağı bir düzeyde olacak mıdır? Her ne kadar yapılan bazı tartışmalarda bu ürünlerin kamu malı sayılması gerektiği konusu ve fiyatının belirlenmesinde bunun göz önüne alınması gündeme gelmekteyse de gerçek hayat uygulamaları bunun çok da mümkün olamayabileceğini göstermektedir. Aslında bizim kuşağın en yakın hatırladığı diğer bir viral hastalık olan HIV/AIDS için geliştirilen pahalı tedavilerin nasıl göreceli olarak kısa bir sürede tüm dünyada erişilebilir tedaviler arasına girdiğinin incelenmesi belki COVID-19 için de örnek olabilir. İlk HIV/AIDS ilaçlarını gelişimi 2000’li yılların başlarında olmuş ancak bu ilaçların çok pahalı olması ve bu hastalıktan daha çok etkilenen ülkelerin ödeme gücünün olmaması nedeniyle ilaçlara erişim kısıtlı kalmıştır. TRIPS anlaşması kuralları nedeniyle 1995 yılından önce bulunan moleküllerin patent kapsamına alınmadığı Hindistan’da bu ilaçlar ucuz ve kaliteli olarak üretilebilmiş ve ilaçlara global erişim sağlanabilmiştir. 2000’li yılların ortalarına kadar lanse edilen ve HIV/AIDS tedavisinde kullanılan moleküllerin keşfi 1995 öncesine dayanmaktadır. Ancak günümüz gerçekleri o dönemden çok farklı olduğu için bugün bunun benzeri bir uygulama mümkün görünmemektedir. Aşı ve ilacın bulunması ile birlikte zorunlu ve gönüllü lisanslama konuları gündeme gelebilir ancak bunların da kısa ve uzun dönemli ekonomik, bilimsel ve sosyal etkilerinin ne olacağının tartışılması gerekecektir. Fiyatın yanı sıra diğer önemli bir konu hem aşı hem de ilacın tüm dünyaya yetecek miktarda üretiminin yapılıp yapılamayacağı, üretiminin yanı sıra dağıtım gibi lojistik konuların nasıl çözümleneceğidir. Görüldüğü üzere, ortaya çıkacak ürün(ler) kamu malı olarak kabul edilip fiyatlandırılması ve geri ödemesinde inovatif çözümler üretilse bile bunların global olarak erişiminin sağlanması problemli olacak ve uzun sürecektir. Bu arada, Ar-Ge yapan firma ya da araştırma enstitülerinin yüz yüze olduğu önemli bir risk! de COVID-19, aynı ailedeki diğer virüsler gibi etkisini kaybetmesi durumunda yapılan bu Ar-Ge faaliyetlerinin ve üretim maliyetlerinin ne olacağı konusudur.
Bu yazının ilk bölümünde artık bir slogan haline gelen ‘hiçbir şey eskisi gibi olmayacak’ sloganına baktığımızda sağlık politikaları açısında belki de tartışılması gereken bir başka konu sağlık hizmetlerinin sunumunun bu süreçten nasıl etkileneceği sorusudur. Bu noktada, benim kişisel görüşüm ‘hiçbir şey eski olmayacak’ sloganına olması gerektiğinden fazla önem atfedildiği ve elbette dünyada birçok konunun yeniden gözden geçirilmesinin söz konusu olacağı ancak bunların etkisinin düşünüldüğü ya da beklendiği kadar büyük olmayacağı yönündedir. Sağlık hizmetlerinin sunumu açısından belki de en büyük değişim, iletişim araçlarından ve yöntemlerinden daha çok yararlanma şeklinde olacaktır. COVID-19 öncesi dönemde bazı ülkelerde ivme kazanan tele-tıp uygulamaları bu dönemde daha ön plana çıkmış ve insanların hastaneye gitmeyi engellemek için başvurdukları önemli sunum şekillerinden biri olmuştur. Türkiye’de de bazı özel sağlık kuruluşları bu açığı kapatmak için kurumsal bazı çözümler geliştirmeye çalışmış ve özellikle kendi takip ettikleri hastaları tele-tıp ile izlemeye ve tedavi etmeye çalışmıştır. Dünyada bu hizmet sunum şeklinin etkisinin giderek artacağı ve yapay zeka çözümleri ile birlikte fiziksel olarak bir sağlık kurumuna gitmeden teşhis, tedavi ve hastalık izleme faaliyetlerinin daha da gelişeceği ortadadır. McKinsey tarafından yayınlanan bir rapora göre COVID-19 öncesi ABD’de 11 düzeyinde olan tele-tıp kullanımı sonrasında 46’ya kadar çıkmıştır (https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/telehealth-a-quarter-trillion-dollar-post-covid-19-reality) Belki de sağlık sektörü için ‘artık hiçbir şey eskisi gibi olmayacak’ ifadesi en çok burada anlam bulacaktır.
Grossman, M (1972) The Demand for Health: A Theoretical and Emprical Investigation, Columbia University Press, New York.
Salihu, HM ve diğerleri (2020), ‘Global Ranking of COVID-19-Related Mortality by Country using a Novel Pandemic Efficiency Index (PEI)’, International Journal of Maternal and Child Health and AIDS 9(2): 182-185.
Swinburn ve BA ve diğerleri (2019), ‘The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report’, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32822-8
United Nations, (2016), Report of the United Nations Seceratry –General’s High Level Panel on Access to Medicines. Promoting Innovation and Access to Health Technologies. https://mehtaptatarsaglikekonomisi.files.wordpress.com/2020/06/ded84-unsghlpreportfinal12sept2016.pdf
